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Maison de retraite Quelle couverture santé adopter en maison de retraite ?

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Une maison de retraite peut-être médicalisée ou non. Selon le cas, certains frais médicaux ou la totalité d’entre eux restent à la charge de la personne hébergée. L’installation en maison de retraite ne dispense donc pas de souscrire une mutuelle ! Bien au contraire, c’est le moment de se pencher sur sa couverture santé, qui aidera à financer les actes de soins, voire une partie du coût d’hébergement, selon les contrats.

Les frais liés à un séjour en maison de retraite

 

Les frais liés à un séjour en maison de retraite sont de trois ordres : les frais d’hébergement, les frais liés à la dépendance et les frais médicaux.

Les frais d’hébergement comprennent toutes les dépenses liées au logement, à la restauration et à l’animation. Intégralement à la charge du résident, ces frais représentent la majeure partie du prix journalier d’une maison de retraite.

Les frais liés à la dépendance correspondent aux frais de matériels et de soins liés à l’état des personnes en perte d’autonomie. Ces frais sont partiellement, mais non totalement, couverts par l’APA : cette allocation personnalisée d’autonomie varie selon le niveau de dépendance, le « tarif dépendance » de la maison de retraite et les revenus du bénéficiaire.

Les frais médicaux correspondent, selon les cas, soit à des soins médicaux dispensés au sein de la résidence (dans les maisons de retraite médicalisées), soit à des soins dispensés à l’extérieur. Généralement, ceux-ci sont partiellement pris en charge par l’Assurance Maladie et la mutuelle.

Les résidents ont à assumer, en outre, certains frais personnels, tels que téléphone, coiffure, pédicure, sorties, etc. Au total, le séjour en maison de retraite coûte cher, en moyenne 2 300 € par mois à la charge du résident. Il est, dès lors, important d’envisager toutes les solutions qui contribuent à diminuer ce coût.

La prise en charge des frais médicaux

 

La prise en charge des frais médicaux est liée au statut de la maison de retraite, selon qu’elle est médicalisée ou non.

La prise en charge des frais médicaux en maison de retraite non médicalisée

 

Dans une maison de retraite non médicalisée, aucun frais médical n’est inclus dans le prix de séjour. Les soins médicaux sont assurés soit à l’extérieur, soit par un personnel exerçant en libéral venant dispenser ses soins dans l’établissement sur demande du patient ou de sa famille. L’intégralité des frais est alors entièrement à la charge du résident et les remboursements par la Sécurité Sociale exactement les mêmes que pour une personne vivant à son domicile : la nécessité d’une bonne complémentaire santé s’impose.

La prise en charge des frais médicaux en EHPAD

 

Les maisons de retraites médicalisées, ou EHPAD, sont des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, qui nécessitent des soins médicaux spécifiques. Il existe dans ce cas un « forfait soins » pris en charge par la Sécurité sociale, qui couvre tous les soins médicaux et paramédicaux assurés au patient à l’intérieur de la maison de retraite.

Dès lors, pourquoi souscrire une complémentaire santé ? Plusieurs raisons motivent cette nécessité :

  • Selon la convention signée par la maison de retraite avec les autorités de tutelle, le forfait soins comprend ou non les médicaments du résident.
  • Aux soins médicaux dispensés dans la maison de retraite s’ajoutent les soins médicaux extérieurs, et ils sont nombreux : consultations de spécialistes, examens pratiqués à l’extérieur de la maison de retraite, frais éventuels d’hospitalisation, et bien sûr dépenses liées aux soins dentaires, lunettes et appareillage auditif. Par exemple, après remboursement ou prise en charge directe par la Sécurité sociale, le ticket modérateur à la charge du patient représente 30% des frais de consultation de spécialistes (ou davantage en cas de dépassement d’honoraires) et 20% des frais d’hospitalisation, sans parler du très mauvais remboursement des dépenses liées aux soins dentaires et d’ophtalmologie.
  • Le cas spécifique des patients en ALD : les patients pris en charge dans le cas d’une Affection de Longue Durée (diabète, Parkinson, maladie d’Alzheimer…) sont pris en charge à 100% pour tous les soins concernant cette pathologie, à l’exclusion des dépassements d’honoraires et des soins pour d’autres pathologies.

Une couverture santé adaptée aux besoins des seniors en maison de retraite

 

Pour trouver une couverture santé adaptée aux besoins des seniors en maison de retraite, on peut se tourner vers les mutuelles et les institutions de prévoyance, ou encore vers les compagnies d’assurance. Tous ces organismes proposent des contrats spécifiques pour seniors ou même des contrats dédiés aux personnes hébergées en EHPAD.

Dans ce type de contrat, les prestations devenues inutiles disparaissent, telles les prestations maternité, tandis que les soins dentaires, les lunettes et les prothèses auditives sont mieux remboursés. Des forfaits spéciaux ostéopathes et pédicure / podologue  sont souvent proposés ainsi qu’un forfait en cas de transport non pris en charge par la Sécurité Sociale.

Important : selon les organismes, il est possible ou non d’adhérer à un contrat senior jusqu’à 80 ans, voire sans aucune limite, et sans questionnaire de santé à l’entrée.

Parallèlement, les tarifs sont ajustés de façon à être accessibles à des seniors. En cas de faibles revenus, il est aussi possible de solliciter une Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS) : selon les cas, l’aide accordée est de 100 à 500 € par an, venant en déduction de la cotisation à la complémentaire santé.

Des contrats qui vont plus loin

 

Une complémentaire santé permet de financer les soins médicaux, mais généralement pas les frais d’hébergement en institution. Toutefois, il vaut la peine de bien examiner les contrats, car certains, encore rares, prennent en charge une partie du coût de l’hébergement en EHPAD.

L’autre possibilité est de souscrire un contrat de prévoyance incluant une garantie dépendance, qui permettra de financer une partie des frais de séjour en maison de retraite. La plupart du temps, il est nécessaire d’avoir souscrit avant l’âge de la dépendance, toutefois une ou deux compagnies d’assurance proposent des contrats pour des personnes déjà dépendantes.

Il vaut donc la peine de se renseigner soigneusement, si possible avant l’entrée en institution, sur le type de contrat le plus intéressant dans chaque situation.

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